¿Por qué tratar el VIH en el diagnóstico es una necesidad?

El 30 de septiembre de 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) revisó sus pautas globales de tratamiento del VIH para recomendar el inicio inmediato del tratamiento antirretroviral (TAR) en el momento del diagnóstico.

Hasta hace poco, había habido un debate en curso entre los responsables de la formulación de políticas y los investigadores sobre si el tratamiento antirretroviral debería iniciarse inmediatamente o retrasarse hasta que la función inmunitaria del paciente caiga por debajo de un cierto umbral numérico (medido por el recuento de CD4 de la persona).

Los partidarios de la terapia antirretroviral inmediata señalaron datos que mostraban que la intervención temprana disminuyó el daño a largo plazo que el VIH puede infligir en el sistema inmunológico de una persona, un daño que podría aumentar exponencialmente el riesgo de enfermedades a largo plazo. Los detractores advirtieron que no había pruebas de si el inicio de la TAR por encima del umbral actualmente recomendado (recuentos de CD4 por debajo de 500 células / ml) tenía algún valor real en los impactos de la enfermedad o en la vida útil de un paciente.

El cambio en la política de la OMS duplicará el número de personas que requieren TAR, de los 15 millones actuales a una población mundial de VIH de 37 millones.

El estudio START transforma la política mundial del VIH

El 27 de mayo de 2015, los científicos del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID, por sus siglas en inglés) finalmente pusieron fin al prolongado debate al finalizar el estudio del Cronometraje Estratégico de Tratamiento Antirretroviral (START) con más de un año de anticipación debido a un corte claro. evidencia de que el tratamiento en el momento del diagnóstico, independientemente del recuento de CD4, tuvo profundos beneficios para los pacientes con VIH.

El estudio, que había inscrito a 4,685 hombres y mujeres infectados por el VIH de 18 años de edad y mayores, debía concluir a fines de 2016, pero terminó prematuramente cuando los resultados provisionales mostraron una reducción sorprendente del 53% en el número de enfermedades graves entre los pacientes. que fueron tratados de inmediato frente a aquellos con TAR retrasado.

Los hallazgos fueron consistentes en todos los brazos del estudio, ya sea que los pacientes fueran de países de ingresos altos, bajos o medios.

En respuesta, los científicos y los responsables de la formulación de políticas emitieron una declaración oficial el 19 de julio de 2015, considerada el Consenso de Vancouver, que exigía el inicio inmediato de la terapia antirretroviral en todos los pacientes. En su declaración, el grupo describió las razones por las cuales el ART en el diagnóstico confirió mejores resultados en pacientes con VIH.

El tratamiento temprano reduce el impacto de la inflamación a largo plazo

Antes del ensayo START, muchos investigadores se mostraron cautelosos acerca de tratar el VIH en el momento del diagnóstico, ya que las tasas de mortalidad de los pacientes que iniciaron TARV por encima de los recuentos de CD4 de 350 células / ml tenían esencialmente la misma esperanza de vida que la población general. ¿Por qué, argumentaron, deberíamos arriesgarnos a complicaciones imprevistas del tratamiento al comenzar con recuentos de CD4 más altos que no brindan beneficios adicionales en términos de extensión de la vida?

Solo sobre la base de la mortalidad, eso podría parecer un argumento justo. En términos de enfermedad real, sin embargo, los hechos hablan de manera diferente.

Durante el curso de cualquier infección, el cuerpo sufrirá una respuesta inflamatoria en presencia de un agente infeccioso como el VIH. Si no se trata, la inflamación persistente y continua a menudo puede causar daños irreparables a las células y tejidos del cuerpo.

Debido a que el VIH es una enfermedad crónica, incluso una inflamación persistente y de bajo grado puede causar un envejecimiento prematuro de las células, conocido como senescencia prematura o "inflamado", que representa las tasas más altas de enfermedades cardíacas y cáncer en las personas con VIH, a menudo 15 años antes que en contrapartes no infectadas.

Incluso en personas con una resistencia genética al VIH, conocida como "controladores de élite", el impacto de la inflamación crónica produce resultados mucho más pobres y una tasa más alta de enfermedades en comparación con las personas que reciben TARV con un virus completamente suprimido.

En pocas palabras, al colocar a una persona en tratamiento antirretroviral en las primeras etapas de la infección, se ahorra a esa persona el impacto innecesario de la inflamación asociada con la enfermedad no tratada. El retraso solo permite que la inflamación persista, sin control, entre 5 y 10 años.

Las drogas más nuevas ofrecen menor toxicidad y resistencia mejorada

Muchas de las preocupaciones relacionadas con la exposición a largo plazo a los medicamentos se basaron en las experiencias observadas con los antirretrovirales de generaciones anteriores, donde el uso generalizado a menudo resultó en un impacto adverso imprevisto en el paciente.

Medicamentos como la estavudina, por ejemplo, causaron altas tasas de toxicidad de los medicamentos en los pacientes, desde la lipodistofia (la redistribución antiestética de la grasa corporal) hasta la neuropatía (el daño doloroso de las células nerviosas) y la acidosis láctica Acumulación de ácido láctico).

De manera similar, muchos de los antirretrovirales anteriores tenían perfiles de resistencia a fármacos deficientes. El uso de nevirapina en monoterapia, por ejemplo, una práctica de corta duración en 2002 para prevenir la transmisión de madre a hijo, dio lugar a altas tasas de resistencia a la nevirapina, algunas veces después de una dosis única.

Estas preocupaciones se han mitigado en gran medida con medicamentos de nueva generación, que no solo ofrecen perfiles de efectos secundarios más bajos, sino cargas de píldoras mucho más pequeñas y un mayor "perdón" (es decir, la capacidad de mantener los niveles terapéuticos de los medicamentos incluso si se omiten dosis).

Además, los temores sobre la resistencia a los medicamentos transmitidos (el paso de la resistencia de una persona a otra) se han reducido en gran medida, y los datos actuales de la Organización Mundial de la Salud sugieren una tasa de resistencia a la transmisión de alrededor del 7% en los países de ingresos bajos a medios (aproximadamente la mitad que se ve en los Estados Unidos y Europa).

En los países de ingresos más altos, la resistencia a los medicamentos transmitidos está más a menudo relacionada con los medicamentos de la generación anterior que se introdujeron en esas poblaciones de 10 a 15 años antes que en la mayoría de los países en desarrollo.

Estudios similares han demostrado que la virulencia del VIH en los países de bajos ingresos, donde se sabe que se produce la mayor parte de las infecciones, es mucho menor debido, en gran parte, al hecho de que se ha colocado a muchas menos personas en terapia en comparación con los EE. UU. Y Europa.

El tratamiento en el diagnóstico puede reducir la propagación del VIH

El tratamiento como prevención (TasP, por sus siglas en inglés) es una estrategia preventiva que tiene como objetivo reducir la llamada "carga viral de la comunidad" al colocar a un grupo de población en TAR. Al hacerlo, la probabilidad de transmisión del VIH se reduce significativamente a medida que más personas pueden mantener la supresión completa de la actividad viral.

La estrategia está ampliamente respaldada por la evidencia de San Francisco, una ciudad que experimentó una caída del 30-33% en las infecciones por VIH entre 2006 y 2008 debido a la amplia cobertura de los antirretrovirales. Sobre la base de estos resultados, los funcionarios de la ciudad introdujeron una política de tratamiento antirretroviral en el diagnóstico a principios de 2010.

De manera similar, un estudio realizado en 2015 en la provincia china de Henan mostró que el riesgo de transmisión en parejas serodiscordantes (es decir, una pareja VIH-positiva y una pareja VIH-negativa) se redujo en un 67% entre 2006 y 2009, ya que casi el 80% de los Las parejas infectadas por el VIH fueron colocadas en TAR.

Al implementar una política global de tratamiento antirretroviral en el diagnóstico, la mayoría de los funcionarios de salud creen que podrían lograrse ganancias similares incluso en poblaciones de alta prevalencia como Sudáfrica, donde las nuevas tasas de infecciones continúan aumentando a pesar del aumento de las inscripciones en el tratamiento antirretroviral.

Si las autoridades globales pueden lograr estos objetivos dado el estancamiento de las contribuciones financieras de las naciones más ricas del G8 es otro tema. Con más de 35 millones de personas infectadas con VIH en la actualidad, y alrededor de 13 millones en tratamiento antirretroviral, el desafío más grande puede ser ampliar el tratamiento en países donde las infraestructuras de atención médica a menudo son inciertas, en el mejor de los casos.