¿Qué es exactamente un intercambio de seguro de salud, de todos modos?

Un intercambio de seguro de salud, también conocido como un mercado de seguros de salud, es un área de comparación de compras para el seguro de salud. Las compañías privadas de seguros de salud enumeran sus planes de salud con el intercambio, y las personas que hacen comparaciones compran en el intercambio entre las listas de planes de salud disponibles.

La frase intercambio de seguro de salud más comúnmente se refiere a público intercambios de seguros de salud desarrollados por el gobierno debido a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, también conocida como Obamacare) aunque existen intercambios de seguros de salud privados. Los intercambios de seguros de salud privados generalmente están diseñados para servir a varios empleadores grandes, por lo que la mayoría de las personas solo los encontrarán cuando se inscriban en un seguro de salud basado en el empleo.

Los intercambios de seguros de salud públicos se utilizan para comprar planes de seguro de salud individuales y familiares que cumplen con la ACA ("individuo y familia" o "mercado individual" significa el seguro de salud que las personas compran por su cuenta, a diferencia de la cobertura que se obtiene a través de un empleador o a través de un programa gubernamental como Medicare o Medicaid). Y estos intercambios son el único lugar donde las personas pueden obtener subsidios de primas y subsidios de costos compartidos, que sirven para reducir las primas y los costos de bolsillo de millones de afiliados elegibles.

Las personas que son elegibles para Medicaid según sus ingresos pueden inscribirse en Medicaid a través del intercambio en su estado. Y los planes para grupos pequeños para pequeñas empresas también están disponibles a través de los intercambios, aunque ese segmento de su mercado ha atraído a pocos afiliados, y el gobierno federal anunció en mayo de 2017 que ya no operaría el sistema de inscripción de pequeñas empresas (utilizado en 33 estados). a partir de 2017) después de finales de 2017. En cambio, a partir de 2018, las pequeñas empresas en esos estados se inscriben directamente a través de las compañías de seguros o con la ayuda de un corredor, y pagan primas a las aseguradoras en lugar de realizar pagos de primas a través del intercambio.

Pero este artículo se centra en los intercambios de seguros de salud públicos de la ACA y en los planes de seguro de salud de mercado individuales que constituyen la mayor parte de las inscripciones de planes privados de los intercambios. Es "intercambios", plural, porque cada estado tiene un intercambio. Y aunque la palabra mercado invoca la imagen mental de un lugar físico en el que los compradores vagan de un lugar a otro para revisar los productos de los vendedores, la mayoría de las personas acceden a los intercambios de seguros de salud a través de Internet. El mayor intercambio de seguros de salud, HealthCare.gov, es administrado por el gobierno federal y atiende a compradores de seguros de salud en 39 estados. Los otros 11 estados y el Distrito de Columbia tienen sus propios intercambios.

Los intercambios son portales de inscripción, no son su asegurador

Es importante entender que los intercambios son solo una plataforma para adquirir cobertura. Si compra un seguro de salud a través de Covered California, por ejemplo (el intercambio estatal en California), Covered California no es su compañía de seguros. En cambio, su compañía de seguros será Health Net, Blue Shield, Anthem o cualquiera de las otras aseguradoras privadas que ofrecen cobertura a través de Covered California.

Los estados tenían la opción de crear sus propios intercambios o confiar en el gobierno federal para crear un intercambio para ellos. Algunos estados tienen intercambios híbridos que son una sociedad entre el gobierno estatal y federal, o un intercambio estatal que utiliza la plataforma de inscripción federal (HealthCare.gov). En 2018 y 2019, hay 12 intercambios administrados por el estado, cinco intercambios administrados por el estado que utilizan HealthCare.gov para la inscripción, seis intercambios de asociaciones estatales y federales y 28 intercambios administrados por el gobierno federal.

Y para aclarar otro punto que a veces crea confusión, los términos "intercambio" y "mercado" se usan indistintamente. Pero el término "mercado" se usa más generalmente.Entonces, si bien un mercado o mercado de seguros de salud se refiere específicamente al portal en cada estado que las personas pueden usar para comparar e inscribirse en varias opciones, el término "mercado de seguros de salud" se aplica mucho más ampliamente, y puede incluir planes vendidos fuera del intercambio y el empleador. - Planes patrocinados, así como planes abuelos y abuelos.

¿Cuál es la diferencia entre "en el intercambio" y "fuera del intercambio"?

Si está comprando un plan de seguro de salud en el mercado individual, es probable que escuche a las personas que se refieren a los planes "a cambio" frente a los planes "a cambio". Un plan "en intercambio" es simplemente uno que se compra a través del intercambio. Las personas pueden comprar planes de intercambio por su cuenta, o pueden recibir ayuda de un corredor o navegador (y en algunos casos, los planes "a cambio" se pueden comprar a través del sitio web de un corredor en línea; haga muchas preguntas si está trabajando con un corredor o un sitio web privado, para asegurarse de que está obteniendo un plan de intercambio si así lo prefiere.

Los planes "fuera de intercambio", por otro lado, se compran sin pasar por el intercambio de ACA en su estado. Se pueden comprar directamente de una compañía de seguros o con la ayuda de un corredor. Los subsidios a las primas y los subsidios de costos compartidos no están disponibles si usted compra un plan fuera del intercambio, incluso si de lo contrario sería elegible (y no puede volver atrás y reclamar el subsidio de la prima en su declaración de impuestos si compró un plan fuera del intercambio).

Pero en muchos casos, los planes en sí mismos son idénticos o casi idénticos, dentro y fuera del intercambio. Se requiere que todos los planes médicos principales individuales con fecha de vigencia de enero de 2014 o posterior sean totalmente compatibles con la ACA, independientemente de si se venden en la bolsa o fuera de ella.. Esa parte es importante: las compañías de seguros no pueden vender planes de salud médicos importantes que no cumplan con los requisitos en el mercado individual, incluso si los venden fuera del mercado.

Dependiendo de cómo su estado haya estructurado su intercambio, los planes de salud disponibles en el intercambio podrían tener que cumplir con requisitos adicionales más allá de simplemente cumplir con la ACA.

Algunas aseguradoras optan por ofrecer solo sus planes de venta en bolsa, otras solo las ofrecen fuera de bolsa y otras ofrecen planes tanto dentro como fuera de bolsa (tenga en cuenta que Washington DC no permite que los planes se vendan fuera de bolsa; ACA -los planes de salud individuales y de grupos pequeños solo se pueden comprar allí a través de DC Health Link, el intercambio de seguro de salud del Distrito).

Los planes que actualmente están a la venta pero que no cumplen con la ACA tienen que caer en la categoría de "beneficios exceptuados", lo que significa que están específicamente exentos de las reglas de la ACA y, por definición, no son un seguro médico individual de salud importante. Los beneficios excepcionales incluyen seguro de salud a corto plazo, planes de beneficios limitados, planes de indemnización fija, suplementos de accidentes, planes de enfermedades críticas / enfermedades específicas y seguro dental / de la vista. Con la excepción de los planes a corto plazo para cubrir una brecha temporal en la cobertura, ninguno de los beneficios exceptuados está diseñado para proporcionar cobertura médica independiente; todos están diseñados para servir como cobertura suplementaria. Los beneficios excepcionales están disponibles fuera del intercambio en la mayoría de las áreas (y los planes dentales / de la vista están disponibles en el intercambio en muchas áreas).

¿Quién puede utilizar los intercambios?

Todos los ciudadanos de los EE. UU. Y los residentes legalmente presentes que no están encarcelados y no son elegibles para la Parte A de Medicare sin prima son elegibles para comprar un plan de salud en el intercambio en el estado en el que viven. Los inmigrantes indocumentados no pueden inscribirse en la cobertura a través de los intercambios, incluso sin subsidios premium.

Las pequeñas empresas también pueden comprar cobertura en el intercambio; en la mayoría de los estados, esto se limita a negocios con hasta 50 empleados, aunque hay algunos estados (California, Colorado, Nueva York y Vermont) donde los negocios con hasta 100 empleados pueden usar el intercambio para asegurar la cobertura. Tenga en cuenta que en los estados que utilizan el intercambio de pequeñas empresas de HealthCare.gov, el intercambio ya no está manejando la inscripción, y está haciendo que las empresas se inscriban directamente con las aseguradoras.

Como resultado de la Enmienda Grassley en la ACA, el Congreso y sus empleados están obligados a obtener cobertura en el intercambio. Para cumplir con este requisito y garantizar que el Congreso y los empleados no perdieran las contribuciones de primas de sus empleadores, el gobierno creó una solución que permite al Congreso y los empleados inscribirse en planes de grupos pequeños a través del intercambio estatal en el Distrito de Columbia (DC Health Link). DC Health Link informó en abril de 2017 que aproximadamente 11,000 de sus miembros de grupos pequeños eran miembros del Congreso y sus empleados.

¿Cuántas personas tienen cobertura a través de los intercambios de la ACA?

Al final de la inscripción abierta para la cobertura de 2018 (que finalizó el 15 de diciembre de 2017, en la mayoría de los estados), la inscripción total en los planes de mercado individuales fue de 11.8 millones de personas, incluidas las inscripciones realizadas a través de HealthCare.gov y los 12 intercambios estatales.

A partir de febrero de 2018, la inscripción efectuada (es decir, las pólizas vigentes por las cuales se habían pagado las primas) era de aproximadamente 10,6 millones de personas. La inscripción efectiva siempre es menor que la cantidad de personas que se inscriben durante la inscripción abierta, ya que invariablemente algunas personas no pagan sus primas iniciales o cancelan su cobertura poco después de la inscripción.

Las pequeñas empresas pueden inscribirse en planes a través de los intercambios, pero había menos de 200,000 personas inscritas en planes de intercambio de pequeñas empresas en todo el país en 2017: la gran mayoría de los afiliados de intercambio de ACA tienen cobertura en el mercado individual.

Cómo funcionan los intercambios de seguros de salud

Los intercambios están diseñados para aumentar la competencia y facilitar la comparación de compras. Las compañías de seguros compiten por su negocio en el intercambio. Esta competencia directa está destinada a mantener bajos los costos de las primas de seguro de salud. Los intercambios / mercados facilitan la comparación de planes utilizando un enfoque de "manzanas con manzanas":

• Todas las pólizas de seguro de salud ofrecidas a través de los intercambios brindan un conjunto mínimo de beneficios de salud esenciales. Esto es parte de ser compatible con ACA, por lo que los principales planes médicos individuales disponibles fuera de intercambio en su área también cubrirán los beneficios de salud esenciales:
  • Atención ambulatoria (atención ambulatoria)
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización
  • Atención a la maternidad y al recién nacido.
  • Atención de salud mental, incluido el tratamiento para trastornos por uso de sustancias.
  • Medicamentos con receta
  • Servicios de rehabilitación y servicios de habilitación, incluidos los dispositivos.
  • Servicios de laboratorio
  • Cuidado preventivo
  • Visión pediátrica y atención dental (no se requiere cobertura para servicios dentales y de la vista para adultos. Y las reglas para la cobertura dental pediátrica son un poco diferentes de los otros beneficios de salud esenciales).
• Todas las pólizas de seguro de salud ofrecidas deben cumplir con uno de los cinco niveles de beneficios: catastrófico, bronce, plata, oro o platino.
• Los planes estandarizados están disponibles en los intercambios en algunos estados. En el intercambio de California, todos los planes están estandarizados.

Tanto dentro como fuera del mercado, el nivel de beneficios de una póliza (bronce, plata, oro o platino) describe el porcentaje de gastos de atención médica cubiertos que pagará el plan, también conocido como el valor actuarial (AV) del plan. Puede obtener más información sobre cómo funcionan estos niveles de beneficios en "Bronce, Plata, Oro y Platino: Cómo entender el sistema de niveles metálicos". En la mayoría de las áreas del país, los planes de platino son escasos o no están disponibles en absoluto. Los planes de plata y oro están disponibles en todas las áreas del país (las aseguradoras que ofrecen planes en el intercambio están obligadas a ofrecerlos a nivel de plata y oro, como mínimo) y casi todos los condados de los EE. UU. Tienen planes de bronce disponibles.

Los planes catastróficos cubren menos del 60 por ciento del costo de los beneficios de salud esenciales para una población estándar, pero aún deben cumplir con el límite máximo de la ACA en los costos de desembolso. Los planes catastróficos también incluyen tres visitas a la oficina de atención primaria antes del deducible, y cierta atención preventiva está cubierta en su totalidad, al igual que en todos los planes que cumplen con la ACA. Todo lo demás se aplica al deducible y solo se cubre después de que se cumpla. Tanto dentro del intercambio como fuera del intercambio, los planes catastróficos solo están disponibles para aquellos hasta los 30 años o para aquellos que califican para una exención por penuria del mandato para comprar cobertura

Los intercambios proporcionan subsidios para ayudar a pagar el seguro de salud. Los intercambios de seguros de salud son el único punto de acceso para los subsidios gubernamentales (créditos fiscales de primas) que hacen que el seguro de salud sea más asequible para los estadounidenses con ingresos modestos. Puede solicitar un subsidio gubernamental de seguro de salud a través de su intercambio de seguro de salud, y el subsidio solo es válido para el seguro de salud comprado en el intercambio de seguro de salud. Obtenga más información sobre los subsidios de seguro de salud en "¿Puedo obtener ayuda para pagar el seguro de salud?"

Incluso si piensa que podría ser elegible para un subsidio de prima, pero no está seguro debido a las fluctuaciones en sus ingresos, querrá considerar comprar un plan a través del intercambio. Puede pagar el precio completo y luego regresar y reclamar el subsidio (ya que es solo un crédito fiscal) en su declaración de impuestos. Pero no puedes hacer eso si compraste tu plan fuera de intercambio.

Sin embargo, hay un nuevo giro que comenzó a aplicarse en 2018: las personas que no son elegibles para un subsidio de prima y que desean comprar un plan de nivel de plata pueden encontrar que las versiones de los planes fuera del intercambio son menos costosas. Esto se debe a la forma en que los subsidios de costo compartido se agregan a las primas. Pero tenga en cuenta que no puede volver a cambiar a un plan de cambio a mitad de año si sus ingresos disminuyen y lo hace elegible para el subsidio (a menos que tenga un evento que califique; un cambio en los ingresos no es un evento que califique a menos que ya estás inscrito en un plan de intercambio).

Además de los subsidios para primas, los subsidios de costo compartido (también conocidos como reducciones de costo compartido) también están disponibles solo si usted compra un plan de plata a través del intercambio en su estado. Si su ingreso lo hace elegible para los subsidios de costos compartidos y / o los subsidios de primas, querrá inscribirse a través de los intercambios (en lugar de inscribir a una compañía de seguros fuera del intercambio) para aprovechar la asistencia disponible.

Encontrar su intercambio de seguro de salud

Su estado puede tener su propio intercambio de seguro de salud, como el de California, Covered California. O bien, su estado puede haber optado por no crear un intercambio de seguro de salud, o crear un intercambio, pero utilizar la plataforma de inscripción federal. En ese caso, los residentes utilizan el intercambio del gobierno federal en HealthCare.gov. Averigüe cómo ponerse en contacto con el intercambio de seguro de salud en su estado, o si los residentes de su estado utilizan el intercambio del gobierno federal.

Los siguientes estados tienen sus propios sitios web de inscripción, aunque puede acceder a ellos comenzando en HealthCare.gov y haciendo clic en su estado o ingresando su código postal:

• California
• Colorado
• Connecticut
• Distrito de Columbia
• Idaho
• Maryland
• Massachusetts
• Minnesota
• Nueva York
• Rhode Island
• Vermont
• Washington

En todos los estados, la inscripción en el intercambio (y fuera del mismo, para la cobertura del mercado individual en todos los estados excepto Nevada) está limitada a las ventanas abiertas anuales de inscripción y a los períodos de inscripción especiales activados por eventos calificados.La inscripción abierta para la cobertura de 2019 se realizará desde el 1 de noviembre de 2018 hasta el 15 de diciembre de 2018 en todos los estados que usan HealthCare.gov, así como en varios de los estados que tienen sus propios intercambios.

Pero hay algunas excepciones, ya que los estados que realizan sus propios intercambios pueden extender la duración de la inscripción abierta. La ventana de inscripción será más larga para la cobertura de 2019 en California, Colorado, DC, Massachusetts, Minnesota, Nueva York y Rhode Island.